Судді Томашпільського районного суду
Вінницької області
___________________________
(прізвище, ім`я та по- батькові судді)
___________________________
(прізвище, ім`я та по- батькові позивача)
мешкаю:_______________
(повна адреса та засоби зв'язку)
ЗАЯВА
про розгляд справи за відсутності сторони
У провадженні Томашпільського районного суду Вінницької області знаходиться цивільна справа за позовом (прізвище, ім`я та по-батькові позивача) до (прізвище, ім`я та по-батькові відповідача) про (суть позову).
Розгляд цієї справи призначений на (дата).
У зв`язку з похилим віком та незадовільним станом здоров`я (або інші причини) прошу розглянути справу за моєї відсутності.
Позивач: Позовні вимоги підтримую, прошу їх задовольнити.
Відповідач: Проти позовних вимог позивача не заперечую.
Дата написання заяви підпис заявника